Проект CHARM стал самым крупным исследованием в истории изучения вопроса о влиянии БРА на прогноз больных ХСН. При анализе результатов программы в целом было показано, что добавление кандесартана к терапии ХСН вне зависимости от фракции выброса левого желудочка и предшествующей терапии приводит к снижению смертности, преимущественно за счет сердечно-сосудистой, и уменьшению числа госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения. Впервые получены данные о преимуществе БРА перед плацебо, а также комбинации БРА и ингибитора АПФ перед монотерапией ингибитором АПФ по влиянию на сердечно-сосудистую смертность у пациентов с ХСН. За период трехлетнего наблюдения терапия кандесартаном предупреждала один летальный исход на 63 пациента, одну первую госпитализацию по поводу ХСН на 23 пациента.
Продемонстрировано статистически достоверное преимущество кандесартана в отношении "жесткой" конечной точки всей программы — смертности от всех причин. По влиянию на показатели первичной конечной точки для каждого из 3 исследований (суммарное количество случаев смерти от сердечно-сосудистых причин и число госпитализаций по поводу ХСН) выявлена однонаправленная тенденция как в CHARM-Added и CHARM-Alternative, так и в CHARM-Preserved. Однако результаты этих 3 независимых исследований несколько различаются. В исследованиях CHARM-Added и CHARM-Alternative, в которые включали пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка, кандесартан значительно уменьшал риск развития первичной конечной точки — соответственно, на 15% и 23%. В то же время в исследовании CHARM-Preserved у больных с сохранной систолической функцией, несмотря на уменьшение количества госпитализаций по поводу ХСН в группе кандесартана, значительного снижения смертности от сердечно-сосудистых причин не было (на 1% меньше на фоне активной терапии, различие статистически недостоверно). Что касается комбинированной первичной конечной точки, в исследовании CHARM-Preserved продемонстрировано преимущество кандесартана (11%), но результаты, в отличие от исследований CHARM-Added и CHARM-Alternative, имеют пограничную статистическую значимость.
Благоприятные эффекты кандесартана на течение ХСН не зависели от сопутствующей терапии ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, спиронолактоном и аспирином. Это наблюдение представляется особенно важным в связи с выявленным в предыдущих исследованиях RESOLVD и Val-HeFT увеличением смертности в группах больных, получавших тройную терапию ингибитором АПФ, бета-адреноблокатором и БРА. Учитывая различия результатов завершившихся к настоящему моменту исследований эффективности различных представителей БРА при ХСН, встает вопрос о наличии у БРА общего классового эффекта.
Чрезвычайно интересным представляется показанное в программе CHARM уменьшение числа случаев вновь выявленного сахарного диабета в группе кандесартана на 22% (р<0,02), что соответствует одному предотвращенному случаю диабета на 71 пролеченного пациента. Примечательно, что сходные результаты были получены в недавно завершившемся исследовании лозартана (LIFE), однако они были расценены не как результат собственно действия БРА, а как следствие его метаболической нейтральности по отношению к препарату сравнения атенололу. Таким образом, результаты программы CHARM, в которой, в отличие от исследования LIFE, кандесартан сравнивали с плацебо, свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения роли ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии сахарного диабета и роли БРА в его первичной профилактике.
Результаты программы CHARM безусловно следует признать успешными. Они окажут значительное влияние на формирование взглядов на лечение ХСН и позволят скорректировать современные рекомендации. В программе CHARM были получены положительные от>веты на поставленные проблемные вопросы применения БРА у пациентов с ХСН. Теперь мы можем с уверенностью говорить, что кандесартан, как и другие БРА, должен быть рекомендован для лечения больных с клиническими проявлениями ХСН и нарушением систолической функции как основной препарат у больных с непереносимостью ингибиторов АПФ. У больных со сниженной фракцией выброса кандесартан следует назначать в дополнение к ингибиторам АПФ, бета-адреноб-локаторам, спиронолактону. Кроме того, назначение препарата может быть оправдано у больных ХСН с нормальной систолической функцией для улучшения клинической симптоматики и предупреждения повторных госпитализаций по поводу ХСН.
